李晓强：下肢深静脉血栓形成后遗症的腔内治疗

1.1　一般资料
　　男20例，女28例，共53条病变血管，年龄38～79岁,平均47.5岁;病程6个月～40年。临床表现  按CEAP分类法的临床(clinic，C)分级法，全组病例中，无C0-2级，C3-4级15例，C5-6级33例，其中,左下肢45条(84.9％),右下肢3条(5.7％),双下肢5条(9.4％)；股骨干骨折术后8条，脊柱骨折（或术后）5条，烧伤术后2条 ，妊娠后10条，其他原因3条，原因不明25条。术前查D-二聚体均提示无明显升高，均行下肢静脉顺行造影和下肢深静脉彩超确诊下肢深静脉血栓形成后遗症。

1.2  手术方法

　　取平卧位，局麻后，按Seldinger技术穿刺患侧股静脉或B超引导下穿刺患侧腘静脉，置入5F血管鞘，0.035超滑导丝或V18微导丝配合5F单弯导管试行开通狭窄或闭塞的髂静脉段，如果髂静脉完全闭塞不易通过，应耐心地不断旋转导丝，逐步缓慢推进，当导丝前行一段长度后，同法旋转导管跟进，再同法旋转进导丝导管直至通过闭塞段至下腔静脉，退出导丝，手推造影剂“冒烟”证实导管头端在下腔静脉真腔，3～12mm直径球囊从稍小球囊开始到较大球囊依次扩张狭窄或闭塞段，然后于髂静脉病变段放置支架，根据髂静脉病变的范围，选择1～2枚12mm～16mm的支架，相应球囊后扩支架。术后溃疡伤口规范换药，并用华法林规范抗凝治疗12个月，部分病人建议终身抗凝,并建议长期穿弹力袜辅助治疗。 

1.3  疗效评估与随访
　　①按CEAP标准，评价患者手术1个月后临床症状和体征的变化情况；②生活质量随访：根据Villalta评分标准评价患者的术后生活质量；③影像学评估：行双下肢深静脉造影，血管造影管腔狭窄≤ 30％ 为成功。嘱患者术后 6个月、12个月、36个月、60个月门诊随访各 1 次，按Villalta评分评价患者生活质量，并行下肢静脉顺行造影检查。

2.1术后效果：

　　治愈:治疗后有47条(75％)患肢症状及体征明显好转甚至完全消失,部分患者活动后有部分患肢可有轻度肿胀及沉重感,平卧休息后可自行消失。改善:有6条(25％)患肢肿胀明显减轻,但活动站立后均有轻度肿胀和沉重感,平卧或抬高患肢后可明显好转，16例伴有小腿溃疡配合规范伤口治疗,14例溃疡均愈合，大腿中段直径由手术前的45±8.5cm减少到术后43±9.0cm，小腿中段直径由术前的35±7.5cm减少到术后33±8.0cm。Villalta评分由手术前15.2±8.5减少到术后的4.3±3.5，减少明显（P＜0.05），提示患者生活质量改善明显。

2.2随访结果
　　本组48例共53条下肢，其中42例患者获得随访,平均时间36±24个月,随访项目包括肢体肿胀情况，溃疡愈合情况，CEAP分级临床分级（C分级）， Villalta评分几个方面。6个月时随访CEAP分级临床分级（C分级），见表1，其他项目见表2。

　　下肢深静脉血栓形成是一种非常常见的疾病，很多患者在急性阶段没有得到及时诊断和处理，很容易发生慢性血栓形成后遗症。目前观点认为，下肢股静脉以下的血栓在数年内可以逐渐吸收再通，而髂静脉血栓的再通率在没有采用适当的治疗情况下却是很低，只有大约20％的髂静脉压迫会完全再通。主要原因是合并有髂静脉压迫综合征，特别是左下肢深静脉血栓形成后遗症病人。以前对于下肢 PTS 的治疗手段相当有限，主要是通过穿弹力袜等方法，目前通过血管腔内介入治疗是一个新的方法。由于存在髂静脉压迫综合征，左下肢深静脉血栓形成的病人髂静脉段很难再通，因此，通过开通髂静脉的方法可促进血栓后遗症病人溃疡愈合，下肢酸胀症状明显好转，达到改善病情的目的。对深静脉血栓形成后遗症行腔内修复治疗是否术前需行下腔静脉滤器植入还有争议，通过本组病例，笔者认为术前不需要常规行滤器植入。有些观点认为，单纯行髂静脉球囊扩张术可解除髂静脉狭窄，本组研究证实，经球囊扩张后，髂静脉无法保持通畅，因此如果要开通髂静脉，单纯行球囊扩张是无效的，必须行支架植入术。笔者认为术中应注意以下几个方面：1、支架定位上端需准确，应跨过狭窄段，同时不可过多进入下腔静脉而引起对侧髂总静脉回流不畅；2、支架长度需合适，需覆盖所有病变段，最好选择支撑力强的自膨式支架，髂总静脉段选择带膜支架效果更佳；若病变累及腹股沟韧带处的股静脉亦需同时处理，可选用波科的wallstent支架。3、球囊扩张要渐进，以免静脉破裂出血。术后的长期治疗也是非常重要。首先是抗凝治疗，由于PTS 患者血管壁被破坏，因此预防PTS术后支架内血栓形成非常重要， 临床上通过围术期皮下注射低分子肝素并口服华法林等抗凝药物， 使 INR 保持在 2.0～3.0 间，至少维持12 个月，降低支架内再血栓的发生率。 最后是术后长期使用循环压力梯度袜，本组病例有部分病人溃疡复发除了和支架内血栓形成有关外，还和部分患者术后不能配合，未长期使用循环压力梯度袜有关。本组中随访共有 3例术后出现支架闭塞，其中有2例病人自行停用华法林，未规范抗凝，还有一例病人随访时发现支架向远端移位，支架近端未完全张开，可能和术中支架放置位置偏下有关。我们相信随着血管腔内修复治疗经验的积累及加强对患者术后抗凝的规范指导，PTS术后支架通畅率会更高，髂静脉球囊扩张支架植入术在治疗下肢深静脉血栓形成后遗症的优势会更加明显。

作者：李晓光  李福山  李晓强