冯玲教授谈：凶险性前置胎盘的手术技巧

　　1.1．诊断

　　凶险性置胎盘的诊断依据：病史（剖宫产史和子宫手术史）、临床表现及影像学诊断。在影像学诊断中：（1）彩色多普勒超声，推荐用于常规产前检查；三维超声可显示子宫与胎盘间的异常血管，清晰反应胎盘与子宫壁的关系，但不能明确胎盘组织植入的深度。（2）磁共振成像MRI，假阳性率和假阴性率较超声低，后壁胎盘更有优势，受费用制约，有些医院无此设备，造影制剂的安全性未完全明确。

　　1.2.出血风险的预测：从以下几方面体现：（1）宫颈管长度：以＜3cm为限（2）前置胎盘厚度以＞1cm为限（3）胎盘植入情况：深度（4）胎盘边缘出现无回声：血窦.

　　1.3.处理决策：（1）根据医院级别，优化转诊流程（2）根据医院情况及母胎情况等合理期待治疗（3）围术期的处理充分准备（4）出现产后出血抢救，多学科协作共同抢救。

2.凶险性前置胎盘的术中篇：精巧止血保子宫。

　　2.1.出血部位、出血特点： 明确出血部位及特点以更好止血，。引起出血的部位有（1）腹壁瘢痕与子宫粘连出血（2）切开子宫胎盘时出血（3）娩胎盘时广泛出血（4）推开粘连的膀胱时膀胱后壁动脉出血（5）子宫切除残端出血（6）创面广泛渗血。出血特点有（1）广泛的小动脉出血（2）血管压力较大（3）折叠缝合后小动脉易再次出血（4）漏缝的出血部位不易发现（5）大动脉出血凶猛；

　　2.2.防止出血措施：早期止血措施（1）有血管阻断：子宫动脉、髂内动脉（2）子宫压迫缝合（3）宫腔填塞（4）子宫切除是最后的选择；

　　2.3.凶险性前置胎盘保留子宫的手术方法：

　　武汉同济医院的子宫下段环形缩窄（螺旋式）缝合成形术，双侧髂内动脉球囊放置+子宫下段环形缩窄（螺旋式）缝合成形术。子宫下段环形缩窄（螺旋式）缝合成形术将宫颈分为前后左右四个区，以出血最凶猛的去开始，以0/1可吸收线自下而上快速连续缝合，第一针达宫颈光滑面，缝合达一定深度，以更好的达到止血效果，缝合完毕后形成新的宫颈，阴道宫颈无活动性出血。

　　子宫下段环形缩窄（螺旋式）缝合成形术后若存在继续出血，可以行其他的缝合方法和球囊放置及选择性血管造影栓塞术（介入）。其中介入治疗方法代替了传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除术）；保留了再生育能力；减少输血，还具有微创、迅速、安全、高效和减少并发症等优点。

　　2.4.自体血回输：确认无羊水后血液回收设备收集出血，处理后回输给患者。

3.凶险性前置胎盘的术后篇：精细管理除隐患。

　　良好的医护配合、及时发现产后出血、有效处理产后出血将各种隐患及时处理。